BATTERI CAUSA DI INFERTILITÀ MASCHILE E FEMMINILE
BATTERI CAUSA DI MALATTIE
Almeno il 15-20% di tutte le coppie sposate sono involontariamente sterili.
Negli ultimi decenni, l’infertilità dovuta a fattori peritoneali ed endocrini ha ricevuto la massima attenzione e sono ora disponibili trattamenti specifici per molte di queste cause. In precedenza, non si dava credito alla possibilità che l’infezione asintomatica di basso grado colpisse la fertilità umana, ma ora c’è una crescente convinzione che tali infezioni possano influenzare l’incidenza di concepimento, impianto e morte embrionale.
Si sta sempre più rafforzando l’ipotesi scientifica che possano essere infezioni virali o batteriche a provocare diverse patologie fino ad ora attribuite a tutt’altri problemi. Tutta colpa dei germi?
Un crescente bagaglio di dati scientifici, infatti, li ha implicati in malattie che finora si riteneva fossero causate principalmente da uno stile di vita sbagliato e da una predisposizione genetica.
In altre parole, si sta facendo sempre più strada l’ipotesi virale o batterica per una varietà di affezioni che vanno dall’artrite all’ulcera, dall’asma all’infertilità, dalle cardiopatie al cancro.
Barry Marshall, il gastroenterologo che ha scoperto il legame tra ulcera ed Helicobacter pylori, è il primo scienziato ad aver dato il via a questo tipo di ricerche: “La comunità scientifica ha abbracciato così velocemente la medicina ad alta tecnologia che ha cominciato a trascurare certi fattori ordinari, quali appunto le infezioni, che potrebbero causare malattie”.
A meno che non si rimanga sotto una cupola sterilizzata per tutta la vita, nessuno può essere messo in grado di evitare in qualche modo la miriade di microrganismi che popolano, invisibili, l’aria che respiriamo e le superfici che tocchiamo. Dalla nascita in poi, in definitiva, il nostro organismo viene costantemente e continuamente a contatto con virus e batteri di ogni sorta. In circostanze normali, le nostre difese naturali sono sufficienti a tenere a bada gli intrusi. Ma, come spiega Gail Cassel, immunologa dell’Università dell’Alabama, certi micoplasmi che si trovano nel tratto riproduttivo di una donna e dell’uomo, possono essere responsabili di infertilità, aborti spontanei e nascite premature, insuccessi nella PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA). (1)
“Quando il nostro sistema immunitario e’ fragile, o le nostre difese naturali abbassano la guardia, o ancora l’agente patogeno con cui entriamo in contatto e’ altamente infettivo, allora la bilancia pende a favore dei microbi”.
Lo stile di vita attuale, non c’è dubbio, sta dando considerevoli punti di vantaggio ai microscopici organismi.
Capire In che modo questi microrganismi agiscono per provocare i danni rimane un mistero. Una delle ragioni di questa difficoltà, affermano gli studiosi, deriva dalla complessità dei loro meccanismi di infiltrazione dell’organismo umano. Certi virus, per esempio, prendono in ostaggio una cellula e vi producono le proprie proteine virali causandone la morte. Altri, invece, sono più subdoli. Anziché avere come obiettivo la morte della cellula, preferiscono diventare dei parassiti, replicandosi lentamente al suo interno. In questo stato possono restare a lungo, finché qualcosa li spinge a passare all’azione. Un sistema immunitario indebolito da alimentazione scorretta per, per esempio, possono stimolare il virus HPV a risvegliarsi, provocando il cancro. Virus e batteri maggiormente insidiosi, comunque, sono quelli che sembrano scomparire dalla vista del sistema immunitario ma, in realtà, rimangono attaccati ben saldamente a una cellula, causando danni che diventano evidenti molto più tardi.
COMORBILITA’
Nella medicina moderna si parla sempre più spesso di “competenze gemelle”: di tornare cioè a un dialogo molto più stretto tra specialisti di diversa formazione e competenza, per recuperare uno sguardo clinico centrato sul paziente e arricchito delle conoscenze di tutti gli esperti coinvolti. In questo scenario, un’area di grande attualità riguarda la collaborazione tra ginecologo e gastroenterologo: Dobbiamo tornare, in altre parole, a una visione d’insieme che sia al tempo stesso fisiopatologica, semeiologica, prognostica e terapeutica.
Nel quadro della collaborazione tra ginecologo e gastroenterologo, la disbiosi intestinale o colon irritabile rappresenta una patologia di grande interesse comune poiché gran parte dei problemi uroginecologici dipendono da un intestino infiammato! (2)
AUMENTATA PERMEABILITÀ INTESTINALE-LEAKY GUT
L’intestino deve impedire a microrganismi patogeni, parassiti, tossine e antigeni alimentari di entrare nel circolo sanguigno o invadere gli organi pelvici.
L’integrità delle cellule intestinali dell’uomo, verrebbe minata dal persistere di uno stato infiammatorio cronico, legato a problemi di intolleranze alimentari, celiachia non diagnosticata o gluten sensitivity, all’abuso di zuccheri, cereali raffinati e derivati, micotossine.
Quando la flora batterica intestinale (microbiota) è equilibrata, tutto funziona perfettamente e la membrana intestinale svolge adeguatamente il suo lavoro, lasciando passare al sangue ed ai tessuti sottostanti solo ciò che serve.
Quando, invece, si crea una disbiosi intestinale (disequilibrio della flora batterica), si innescano nell’intestino fenomeni putrefattivi e infiammatori conseguenti sia a un’inadeguata azione digestiva da parte dei microrganismi in esso presenti, sia ai cataboliti tossici prodotti dalla flora patogena in eccesso.
Se questi fenomeni putrefattivi e/o infiammatori persistono nel tempo, infiammano la membrana intestinale, alterandone la struttura. Le giunzioni serrate si allargano, lasciando spazio alle sostanze e ai batteri presenti nell’intestino di passare nei tessuti sottostanti e nel sangue. In presenza aumentata permeabilità intestinale (leaky gut), le funzionalità digestive e di assimilazione sono ridotte. Il sistema immunitario è costantemente sollecitato, perché impegnato a combattere le sostanze e i batteri/funghi patogeni che si trovano in circolo e che raggiungono, trasportati dal sangue, i diversi distretti, organi e tessuti corporei, creando uno stato infiammatorio diffuso (infiammazione sistemica).
Batteri, funghi e citochine infiammatorie possono invadere gli organi pelvici, utero, vescica, vagina, prostata e alterare la funzionalità e il loro MICROBIOMA.(3)
MICROBIOMA MICROBIOTA
Negli ultimi due o tre anni abbiamo scoperto che organi e tessuti fino a poco fa ritenuti completamente sterili non lo sono affatto: hanno un loro MICROBIOMA, vale per la vagina, l’endometrio, la placenta, il seno,la prostata, per esempio, ma anche per le vie urinarie inferiori e per il tratto superiore dell’apparato riproduttivo.
Il termine microbioma indica l’insieme del patrimonio genetico dei microrganismi che risiedono all’interno del corpo umano (microbiota) senza danneggiarlo, almeno in condizioni di normale funzionamento del sistema immunitario. Poiché l’analisi dell’espressione genica consente di identificare i diversi tipi di microorganismi presenti, la caratterizzazione del microbioma è importante per definire l’interazione del microbiota con l’organismo stesso sia in condizioni di salute sia in caso di patologie.
Lo studio del microbioma vaginale, endometriale e prostatico, è oggi oggetto di studio in relazione all’infertilità femminile e maschile. Le donne che non riescono a concepire a causa dell’infertilità sono spesso caratterizzate dalla presenza del microbioma cervico-vaginale, ed endometriale alterato, questo può determinare il successo o l’insuccesso della tecnica di fecondazione medicalmente assistita
(PMA).(4)
Alterazioni del microbioma dell’apparato riproduttivo maschile possono causare prostatite e infertilità. (5)
CAUSE dell’alterazione del MICROBIOMA endometriale, vaginale, delle vie spermatiche e degli organi pelvici femminile e maschile
Da dove provengono batteri, virus, parassiti che invadono e alterano il microbioma di questi organi?
RISPOSTA:
- per via ematica da infezioni batteriche e virali delle vie aeree superiori per ipofunzione tiroidea o da infezioni odontostomatologiche.
- alterazione del MICROBIOMA intestinale e conseguente aumentata permeabilità intestinale (leaky gut syndrome) con invasione degli organi pelvici da parte di batteri virus parassiti funghi.
RUOLO DELLA TIROIDE
Ogni cellula, organo e sistema del corpo umano ha bisogno di iodio e questo è doppiamente vero per gli organi geniali, lo iodio offre benefici antiossidanti è un antibatterico, antivirale, antinfiammatorio.
Disfunzioni sessuali e infertilità sono sempre associate ad una ipofunzione tiroidea clinica o subclinica.
Gli ormoni tiroidei sono coinvolti in quasi tutte le fasi della riproduzione. Livelli di ormone tiroideo alterati sono associati a follicologenesi disturbata, a un tasso di fecondazione più basso e a una minore qualità dell’embrione. (6)
La consapevolezza dello stato della tiroide nella coppia infertile è cruciale, a
causa del suo effetto significativo, frequente e spesso reversibile o prevenibile
sull’infertilità.(7)
GLUTINE CEREALI FRUTTA ZUCCHERI INCIDONO negativamente sull’assorbimento
dell iodio e sulla corretta funzionalità tiroidea.
Vi sono ampie prove di una forte associazione tra malattia celiaca e diverse malattie immunitarie, tra cui patologie autoimmuni della tiroide, diabete mellito di tipo 1,
cirrosi biliare primitiva, malattie infiammatorie intestinali e insufficienza surrenalica autoimmune. (8)
INFEZIONI BATTERICHE NELLA DONNA CAUSA DI INFERTILITÀ
Tra le infezioni che possono ostacolare il concepimento un “posto d’onore” è occupato da quelle sessualmente trasmissibili.
Accanto alle malattie veneree più conosciute quali la sifilide e la gonorrea, sono emersi nuovi agenti patogeni, anche più insidiosi fra i quali, l’ureaplasma oppure il micoplasma, per rilevanza clinica, va ricordata la Chlamydia (Chlamydia trachomatis) che può causare chiusura delle tube, gravidanza extrauterina, endometrite con difficoltà di impianto dell’ovulo fecondato oppure provocare aborti spontanei durante il primo trimestre di gravidanza o difficoltà di impianto in caso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).
In passato si riteneva che i batteri provenienti dalla vagina per via ascendente fossero le uniche fonti di contaminazione uterina e degli organi pelvici.
Diversamente da quanto ritenuto i microrganismi più frequentemente isolati nelle donne sono di provenienza intestinale: Ureaplasma urealyticum, Escherichia coli, Enterococcus faecalis e Streptococcus agalactiae tra i batteri e Candida albicans tra i lieviti.
I risultati sopra riportati sono coerenti con gli studi di Mathias e colleghi del Woman’s Hospital di Houston, in Texas, che hanno dimostrato che l’80% delle donne con endometriosi, tumore ovarico e microcarcinosi hanno una eccessiva crescita batterica intestinale determinata da un breath test con idrogeno.
Laschke e Menger della Saarland University in Germania hanno scritto di recente un articolo dal titolo provocatorio, “The gut microbiota: un burattinaio nella patogenesi dell’endometriosi?”. Sostengono che i batteri intestinali sono fondamentali per lo sviluppo e la progressione dell’endometriosi.
In effetti i collegamenti non sono solo un’associazione, ma in realtà un fattore causale. (10)
Un lavoro pubblicato da Roger G. Rank and Laxmi Yeruva
“Chlamydial Gastrointestinal Infection and Its Relevance to Persistence in Human Genital Infection” (11) dimostra che il sito anatomico dell’infezione da Chlamydia trachomatis si verifica effettivamente nel tratto gastrointestinale e che questo sito anatomico è la fonte di infezione persistente negli esseri umani.
Le infezioni da Chlamydia trachomatis possono causare mutazioni del DNA dell’ospite ed essere una potenziale causa di cancro ovarico.(12)
Ci sono dati sufficienti nell’uomo per dimostrare che l’infezione gastrointestinale si verifica effettivamente. Pertanto, occorre tenere in grande considerazione le conseguenze, in particolare nelle donne, dell’infezione gastrointestinale che fornisce una fonte costante di organismi che possono infettare il tratto genitale, anche in assenza di attività sessuale e conferma l’importanza di un corretto stile di vita far funzionare al meglio il microbiota intestinale.
Queste Infezioni talvolta rimangono ignorate perché sostanzialmente asintomatiche e la coppia alla ricerca di un figlio che non riesce a concepire, faticherà a comprendere quale problematica stia condizionando i suoi tentativi.
INFEZIONI BATTERICHE NELL’UOMO CAUSA DI INFERTILITÀ
Attraverso l’analisi statistica di 185 differenti studi è stato dimostrato che tra il 1973 e il 2011 c’è stato un crollo drammatico nella concentrazione degli spermatozoi, ridotta del 50-60% nell’uomo occidentale, innescato da una netta riduzione nel numero e nella “qualità” degli spermatozoi presenti nel liquido seminale. I dati ricavati dai ricercatori, coordinati dall’epidemiologo Hagai Levine, sono impietosi: -52,4 per cento nella concentrazione dello sperma e -59,3 per cento nel numero netto di spermatozoi per gli uomini occidentali provenienti da America del Nord, Europa, Australia e Nuova Zelanda. In altri termini, la concentrazione media degli spermatozoi in 40 anni è passata da 99 milioni per millilitro a 47 milioni per millilitro.
Si tratta di una riduzione talmente drammatica che il professor Levine e colleghi hanno sottolineato che se la tendenza negativa dovesse continuare l’essere umano potrebbe rischiare addirittura l’estinzione. Insomma, non un catastrofico evento astronomico, gli effetti dei cambiamenti climatici o un possibile olocausto nucleare, ma a determinare la scomparsa dell’uomo sulla Terra potrebbe essere proprio l’infertilità dei maschi.
Nella mia esperienza di ginecologa verifico che la maggior parte delle cause di infertilità della coppia non è un problema della donna ma dell’uomo, che presenta una percentuale di spermatozoi morfologicamente normali spesso inferiore al al 4%.
PERCHE’ gli andrologi non si preoccupano di questa evidenza e semplicemente si limitano a consigliare alla coppia non fertile centri di Procreazione Medicalmente Assistita senza andare a capire la causa? Si limitano a consigliare integratori Vitamina C, D3, E, acido folico, zinco, selenio e acetil-L-carnitina. Tutti in una o più compresse prescritte a gogò per combattere l’infertilità maschile e migliorare la qualità degli spermatozoi. Prescritti comunemente dappertutto, empiricamente.
E invece uno studio americano del 2018 è stato presentato al congresso annuale Eshre della società europea di riproduzione umana ed embriologia dalla professoressa Anne Steiner dell’Università del North Carolina a Chapel Hill (Usa).
Lo studio in doppio cieco, con placebo e randomizzato, quindi incontestabile, dimostra che prescrivere integratori per migliorare l’infertilità maschile non serve a nulla.
Le conclusioni del gruppo della Steiner sono che la supplementazione non è efficace e dunque non è consigliata e mostra una evidenza indiscutibile per mettere la parola fine a prescrizioni dispendiose e inutili.
Si fa diagnosi di infertilità quando:
- livelli sotto la norma di concentrazione spermatica (che per l’Oms è uguale o maggiore di 15 milioni di spermatozoi per millilitro)
- scarsa motilità (che dovrebbe essere uguale o maggiore del 32%),
- morfologia (quella normale dovrebbe essere uguale o maggiore del 4%),
- valori più elevati di frammentazione del Dna (la normalità dovrebbe essere uguale o superiore al 25%).
Lo spermatozoo è una “macchina” speciale, in quanto responsabile di una missione importante: raggiungere l’ovulo femminile, fecondarlo e veicolare il patrimonio genetico paterno, che assieme a quello femminile darà origine a una nuova vita. Di fronte a una condizione di infertilità maschile, siamo abituati a pensare che qualcosa non vada nel processo di avvicinamento dello spermatozoo all’ovulo, perché i suoi movimenti sono troppo lenti, o perché il numero di spermatozoi è basso, o ancora perché la sua forma (morfologia) è alterata. Sono queste infatti le principali informazioni che l’esame standard del liquido seminale (spermiogramma) ci consente di ottenere, e che costituiscono la base sulla quale il medico imposterà la valutazione del paziente infertile.
Negli ultimi anni la ricerca nel campo della riproduzione umana ha concentrato la propria attenzione sull’altra fondamentale componente dello spermatozoo, ossia il patrimonio genetico, contenuto nella testa della cellula (nucleo). Di un ovulo Tale componente, costituita dai 23 cromosomi che compongono il DNA della cellula, non è valutabile con lo spermiogramma standard, ma può rendersi responsabile, se alterata, di diversi problemi nell’ambito della funzione riproduttiva. Una specifica e frequente alterazione del DNA spermatico prende il nome di “frammentazione”. Con tale termine si intende una alterazione del DNA (cromatina) che, anziché trovarsi nella cellula in forma “condensata”, che ne garantisce la corretta funzione di trasferimento delle informazioni genetiche all’ovulo femminile, assume una struttura “frammentata” . La frammentazione del DNA si propone oggi come candidato a nuovo parametro predittivo di fertilità. (13)
Viene considerato normale un liquido seminale con una percentuale di spermatozoi con DNA frammentato inferiore al 30%. In presenza di percentuali superiori possono risultare compromessi sia la fertilità spontanea sia i risultati della fecondazione assistita di primo livello.
CONSEGUENZE DI UNO STATO DI FRAMMENTAZIONE DEL DNA
- la mancata fertilizzazione dell’ovulo femminile per via naturale.
- serie di tentativi di procreazione assistita che si concludono con la mancata fertilizzazione dell’ovulo, a cui lo spermiogramma non riesce a fornire spiegazione.
- in caso di avvenuta fertilizzazione, la bassa qualità dell’embrione formatosi ed essere causa di aborto precoce. Alcuni casi di aborti ripetuti senza spiegazione sono infatti legati ad alterazioni del DNA paterno
- nei casi in cui la gravidanza giunga a termine, è l’elevata incidenza di malattie congenite nel bambino.
Che cosa provoca il danneggiamento del DNA dello spermatozoo?
Uno studio effettuato su 7.852 campioni di sperma da alcuni ricercatori americani e pubblicato sulla rivista scientifica Fertility and Sterility, ha dimostrato che la presenza di germi patogeni nel liquido seminale è strettamente correlata ad un aumento di danni al DNA dei singoli spermatozoi. Questo dato indica che la presenza di un patogeno, trascurata e non curata, a lungo andare può provocare dei danni intrinseci a livello del genoma spermatico, danni che si traducono con infertilità o aborti ripetuti.
An Investigation of DNA Fragmentation and Morphological Changes caused by Bacteria and Fungi in Human Spermatozoa 112 Sasikumar *, D.Dakshayani and D.Sarasa
Uno spermiogramma non può individuare le alterazioni del materiale genetico di uno spermatozoo, evidenzia altri parametri come la concentrazione di spermatozoi, la loro motilità o morfologia, ma non tiene in considerazione l’integrità del materiale genetico.
Negli ultimi decenni numerosi team di ricerca hanno indagato sulla possibile relazione tra le anomalie genetiche degli spermatozoi e l’infertilità maschile. Diversi studi hanno utilizzato una serie di test diagnostici per valutare la frammentazione del DNA spermatico ma non si è arrivati ad una standardizzazione dei protocolli, rendendo difficile comprendere e mettere in relazione i risultati.
I batteri più frequentemente responsabili di infezione delle vie spermatiche sono batteri saprofiti di origine intestinale che colonizzano abbondantemente il perineo, quindi prevalentemente aerobi gram negativi. Nella maggioranza dei casi, quindi, si tratta di batteri normali ospiti del nostro tratto intestinale, che diventano un problema quando vengono a trovarsi dove non dovrebbero. Le specie più frequentemente coinvolte sono:
Escherichia Coli (8%) Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas Aeruginosa cocchi gram positivi, quali Enterococcus Faecalis e Staphylococcus spp, Chlamydia trachomatis, miceti, Micoplasmi, Papilloma virus (HPV).
Nell’interpretazione dei reperti microbiologici di pazienti con prostatite occorre tenere conto di alcuni dati:
– la spermiocoltura non sempre è in grado di individuare microrganismi patogeni all’interno di un campione di sperma.
– spesso sono presenti microrganismi difficili da coltivare, mancanti o difettivi della parete cellulare (per esempio Chlamydia trachomatis);
– sovente vi sono batteri che producono una matrice extracellulare che porta alla formazione di biofilms in cui i microorganismi si indovano diventando più resistenti alla terapia antibiotica e meno facilmente rilevabili.(14)
Queste osservazioni chiariscono l’utilità, almeno per il caso di microorganismi difficili da coltivare, di un approccio diagnostico biomolecolare che permetta l’identificazione microbica utilizzando l’amplificazione del DNA del microorganismo in esame tramite tecnica basata sulla Polimerase Chain Reaction (PCR).
I test in PCR hanno comunque i limiti che debbono essere sempre considerati: per ora non permettono la valutazione della sensibilità agli antibiotici.
Dalla pratica clinica è sorta la necessità di approfondire lo studio dei patogeni intra ed extracellulari in gran parte sconosciuti e di evidenziarne l’importanza epidemiologica, clinica e patologica.
Certo, da qui a concludere che allora tutto dipende dai batteri e che bisogna puntare su questi microrganismi per risolvere almeno certi problemi di infertilità ce ne corre.
E se i batteri fossero la conseguenza, cioè il prodotto e non le cause delle malattie?
Inutile ricercarli e trovare rimedi terapeutici.
Non ci sono nemici o malattie specifiche da combattere.
Esiste solo il risultato dei giusti rapporti “equilibrio” = ordine o dell’alterazione di questi giusti rapporti = squilibrio = disordine.
E’ certo che se nell’intestino e nei tessuti vi è una flora batterica autoctona sana e salubre, l’infezione non può avvenire, ma questo avviene solo quando la stessa è alterata o distrutta da alimentazione inadatta.
Tutti le “malattie” nascono dai comportamenti, cioè dall’Etica errata, e nel fisico si sviluppano nel e dall’intestino e dai processi di malnutrizione.
Quello che è sicuro è che c’è tutto un nuovo mondo sul quale vale decisamente la pena fare un po’ di luce.
1- Microbiologic Study of Infertile Women at the Time of Diagnostic Laparoscopy — Association of Ureaplasma Urealyticum with a Defined Subpopulation
Gail H. Cassell, M.S., Ph.D., J. Benjamin Younger, M.D., Mary B. Brown, M.S., Richard E. Blackwell, M.D., Ph.D., Jerry K. Davis, D.V.M., Ph.D., Pam Marriott, B.S., and Sergio Stagno, M.D.
2 – Barbara et Al. 2006, 2007; Bertolasi, Bottanelli e Graziottin 2006; Gershon e Liu 2007; Giovannelli e Graziottin 2006; Graziottin 2006, 2007a, 2007b, 2008; Latthe et Al. 2006; Pimentel e Lezcano 2007).
3 – Perrier C. Gut permeability and food allergies. Clin Exp Allergy. 2011 Jan;41(1):20-8
4- Sirota I, Zarek SM, Segars JH. Potential influence of the microbiome on infertility and assisted reproductive technology. Semin Reprod Med2014;32:35-42.
5 – The microbiome in prostate inflammation and prostate cancer.Porter CM1, Shrestha E1, Peiffer LB1,2, Sfanos KS3,4,5.
6- Thyroid dysfunction and subfertility-Moon Kyoung Cho-Clin Exp Reprod Med. 2015 Dec; 42(4): 131–135.
7- Infertility and thyroid disorders.Trokoudes KM1, Skordis N, Picolos MK.
Obstet Gynecol.2006 Aug;18(4):446-51
8- Celiac Disease and Autoimmune Thyroid Disease Chin Lye Ch’ng, MRCPI, M. Keston Jones, MD, FRCP, and Jeremy G. C. Kingham, MD, FRCP Clin Med Res. 2007 Oct; 5(3): 184–192.
9 – Bacterial agents as a cause of infertility in humans Melania Ruggeri1, Sara Cannas1, Marina Cubeddu1, Paola Molicotti1, Gennarina Laura Piras2, Salvatore Dessole2, Stefania Zanetti1-New Microbiologica, 39, 3, 206-209, 2016, ISN 1121-7138
10 – The gut microbiota: a puppet master in the pathogenesis of endometriosis?
Laschke MW1, Menger MD2. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jul;215(1):68.e1-4. doi: 10.1016/j.ajog.2016.02.036. Epub 2016 Feb 18.
11 – Hidden in Plain Sight: Chlamydial Gastrointestinal Infection and Its Relevance to Persistence in Human Genital Infection. Roger G. Rank and Laxmi Yeruva. Infect Immun. 2014 Apr; 82(4): 1362–1371.
12 – Chlamydia infection and ovarian cancer risk. Manjulika Das Published:June 01, 2018DOI:https://doi.org/10.1016 S1470-2045(18)30421-2
13 – Investigation of DNA Fragmentation and Morphological Changes caused by Bacteria and Fungi in Human Spermatozoa
112 S.Sasikumar *, D.Dakshayani and D.Sarasa
14 – Batteri e biofilm nelle infezioni genito-urinarie Biofilm and bacterial microorganisms in genito-urinary infections Sandra Mazzoli. Centro per le Malattie a Trasmissione Sessuale.