Scopo: la preeclampsia è una grave complicazione che coinvolge il 5-10% delle gravidanze dopo la ventesima settimana di gestazione; la sua eziologia resta ancora oggi ignota. La preeclampsia ad insorgenza precoce (24-30 settimane di gestazione) viene oggi affrontata con l’esecuzione di un taglio cesareo che arresta la gravidanza ma non la patologia poiché si ha la permanenza delle alterazioni degli indicatori clinici (ipertensione e proteinuria) e laboratoristici ( indici di flogosi, di coagulopatia e di danno d’organo) dopo l’intervento. Se le condizioni della paziente e il benessere stimato del feto non sono tali da indicare un taglio cesareo immediato, si interviene con una terapia sintomatica ( riposo a letto, antipertensivi ) con ripetuti ed attenti controlli. La maggior parte degli autori attualmente sostiene che la preeclampsia sia il risultato di un insulto di tipo disfunzionale e flogistico, ipercoagulatorio  a carico dell’endotelio materno.

Si  pensa che il principale artefice di queste modificazioni è la trombina   che genera microtrombosi diffusa,  piastrinopenia  da consumo ( CID, coagulazione intravascolare disseminata cronica) flogosi endoteliale  e modifica il tono vascolare nel senso della vasocostrizione. Diversi autori hanno proposto nuove strategie preventive non ancora standardizzate né diffusamente riconosciute, suggerendo l’uso di: acido acetilsalicilico a scopo antiaggregante, inibitori specifici della sintesi  di trombossano o analoghi competitivi del suo recettore, profilassi anticoagulante con eparina, l’antitrombina III (AT III), principale inibitore fisiologico della trombina. Questo approccio terapeutico non elimina la patologia poiché non  elimina l’eziopatogenesi della preeclampsia. In un mio precedente lavoro pubblicato, ho  dimostrato che la probabilità di sviluppare preeclampsia in gravidanza è legato alla presenza di disturbi intestinali da allergia o intolleranza alimentare. Lo stato di colite cronica, clinica o subclinica è il denominatore comune nell’anamnesi delle pazienti che sviluppano preeclampsia. Escludendo i casi di colite da presenza di parassiti o infezioni intestinali occasionali, ho preso in considerazione la colite da intolleranza alimentare.
Con l’espressione “Reazione Avversa agli Alimenti” (RAA) si intende qualsiasi reazione patologica conseguente all’ingestione di alimenti.
La Società Europea di Allergologia ed Immunologia Clinica ha recentemente codificato in un Position Paper la classificazione delle RAA . Le RAA sono suddivisibili in:
- tossiche, dovute a tossine presenti nel cibo
- non tossiche, comprendenti reazioni immunomediate e non immunomediate.
Queste ultime sono poi ulteriormente divisibili in:
1) immunologiche: nelle quali si riconosce un meccanismo immunitario, come nell’enteropatia da glutine o nelle reazioni atopiche ad allergeni di provenienza alimentare (IgE mediate);
2) intolleranze:  comprendenti : 2a) intolleranze di tipo enzimatico quali ad es. l’intolleranza al lattosio per deficit di lattasi; 2b) intolleranze farmacologiche, dovute alla presenza di amine vasoattive nei cibi; 2c) intolleranze psicologiche.
Gli alimenti ingeriti costituiscono una fonte potenziale di antigeni, dai quali il canale digerente si protegge fisiologicamente con una serie di meccanismi aspecifici (muco, peristalsi, fagocitosi, relativa impermeabilità intestinale) e specifici (linfociti intraepiteliali e sintesi di IgA di mucosa). Questi meccanismi possono essere non efficienti e pertanto non svolgere più funzioni protettive nei confronti degli alimenti, con conseguente aumento del passaggio di macromolecole cui consegue tolleranza o sensibilizzazione. In individui predisposti il riconoscimento degli antigeni alimentari può indurre la sintesi di IgE  specifiche, con conseguente liberazione di mediatori mastocitari  (istamina, triptasi, serotonina), l’incontro tra le IgE specifiche  ed il relativo allergene può comportare reazioni di ipersensibilità con sviluppo di reazioni sistemiche ed immunitarie tipiche. La peeclampsia è una grave complicazione della gravidanza che si  manifesta con segni di flogosi sistemica ed endoteliale simile alle reazioni immunologiche da Reazione Avversa agli Alimenti. La gravidanza col suo stato ormonale e lo stress ha un ruolo determinante nell’espressione di queste reazioni perchè sembra potenziarle. Tali reazioni sono potenziate nelle prime settimane di gestazione, per poi regredire e riaccentuarsi intorno alla  25° - 30° settimana. Gli alimenti più frequentemente responsabili  di una sensibilizzazione di tipo allergico sono rappresentati dal glutine e dal latte vaccino, dai derivati del latte  e dall’uovo, seguono alcuni tipi di pesce, vari vegetali, più raramente il grano, l’orzo, i legumi ed alcune carni animali. Ho verificato che tutte le pazienti che sviluppano preeclamspia sono celiache.
La  Celiachia è una condizione di intolleranza alimentare permanente al  glutine, proteina contenuta in alimenti con frumento, segale, avena e  orzo. Una frazione del glutine, denominata gliadina, agirebbe come  fattore tossico scatenante una reazione autoimmunitaria diretta contro  alcuni enzimi tissutali intestinali. Il danno che ne consegue appare caratterizzato  dall’estrema varieta’  dei quadri sintomatologici; se è vero che nella maggior parte dei casi predominano i sintomi a carico dell’apparato gastro-enterico, è   pur vero che diversi organi ed apparati possono essere coinvolti: ipertransaminasemia (HELLP syndrome), epilessia, patologie autoimmuni ne possono essere una espressione. La tiroide é un organo che appare sempre coinvolto sia nella malattia celiaca che negli stati di colite cronica (produzione di anticorpi antitiroidei, malassorbimento di iodio). L’ipofunzione tiroidea  clinica o subclinica che ne deriva comporta facilità alle  infezioni delle vie aeree superiori e infezioni sistemiche evidenziate da alterazione degli indici infiammatori e reumatici nel sangue con possible coinvolgimento dei reni (nefrite, edemi arti inferiori), del cuore e dell’apparato cardiocircolatorio e dell’emostasi. Questo meccanismo spiega perché una sovrainfezione batterica o nanobatterica, può complicare una Reazione Avversa agli Alimenti così come può avvenire nella preeclampsia. Ho ipotizzato che la somministrazione di antibiotici associata alla dieta  potesse avere un beneficio sia sugli effetti coagulanti che vasomotori e infiammatori presenti nel processo preeclamptico. Obiettivo di questo studio è confermare in sede clinica e verificare in sede statistica l’efficacia della dieta e della somministrazione di terapia antibiotica  sul prolungamento della gravidanza complicata da preeclampsia o HELLP syndrome e sul miglioramento dell’outcome clinico materno e neonatale.
Materiali e metodi: ho considerato 53 pazienti gravide  che hanno frequentato il mio studio di libero professionista dal periodo 1989 al 2006,  dalla 26a alla 38asettimana di gestazione, con:
gravidanza singola complicata da preeclampsia o HELLP sindrome diagnosticate secondo i criteri universalmente riconosciuti: pressione arteriosa diastolica > 110 mmHg in due o più misurazioni distanziate di almeno 4 ore, e proteinuria > 0,3 g nella raccolta delle 24 ore; per la forma HELLP si aggiunge il rilievo di ipertransaminasemia, piastrinopenia ed emolisi (aptoglobina).
Sono state escluse dallo studio le pazienti con gravidanza multipla, preeclampsia grave con valori pressori > 160/110 mmHg e valori di proteinuria > di 1 g/24 ore, sindrome HELLP in fase  di scompenso. Al momento della diagnosi e poi quotidianamente vengono registrati i seguenti parametri materni: pressione arteriosa sistemica, settimanalmente proteinuria nelle 24 ore con diuresi giornaliera, esame emocromocitometrico, profilo coagulatorio, epatico e renale. Alla diagnosi e poi settimanalmente si registrano i seguenti parametri fetali: biometria, peso stimato, flussimetria.
Schema terapeutico:
a)    dieta aglutinata (tutte le pazienti che sviluppano gestosi sono celiache anche se i test per la celiachia non sempre risultano positivi) priva di lattosio ed ipoglucidica, con assunzione a volontà di proteine di carne e di pesce (con l'esclusione dei mitili e dei crostacei), di frutta (attenzione per: albicocche, pesche, ciliegie, melone, anguria, arance, fichi) e verdure crude (tranne pomodori, melanzane, lattuga, peperoni). Le verdure cotte ed i minestroni sono stati eliminati dalla dieta perché causa di colite.
b)    somministrazione orale sia di amoxicillina e/o amoxicillina ed acido clavulanico  e/o eritromicina, o entrambi associati, al dosaggio di 1 grammo ogni dodici ore per 10 giorni. La terapia antibiotica veniva ripetuta periodicamente ogni qualvolta si ripresentavano i sintomi infiammatori.
Risultati: già dopo due o tre giorni di dieta rigida le pazienti hanno avuto significativi benefici, tra i quali miglioramento dei sintomi clinici soggettivi di dolore pelvico e addominale, di gastrite o di bruciore di stomaco (segno tipico e ricorrente delle pazienti preeclamptiche), di pancia dura o senso di peso al basso ventre, di stanchezza o dolori articolari ed affanno, di edemi agli arti inferiori, di senso di ansia e migliora la diuresi.
Dopo 15 giorni di dieta stretta, l’indagine ecografica evidenziava riduzione del meteorismo intestinale (segno tipico di colite) e le immagini degli organi addominali apparivano più nitide. L'indagine ecografica del feto era più chiara. Dopo le difficoltà iniziali, le pazienti stesse esaltavano questo tipo di dieta per il senso di benessere e di miglior efficienza fisica riscontrato. Con questa dieta le pazienti stesse imparano cosa possono o non possono mangiare; infatti quando le pazienti introducono un cibo verso cui sono intolleranti, esse avvertono immediate complicanze e sintomi di gonfiore e di difficoltà a digerire, di rigurgiti o di bruciori di stomaco, di debolezza e minor efficienza, di pancia dura o peso al basso ventre con aumento di contrazioni uterine e perdite vaginali. Le pazienti imparano autonomamente a riconoscere i cibi che non tollerano e a mettere in relazione la loro assunzione con la comparsa di disturbi.
I benefici della dieta sul feto e sulla sua crescita sono stati evidenti già dopo 15 giorni per 13  delle 53 pazienti che l'hanno osservata. Per le 7 pazienti con HELLP syndrome i valori alterati della funzionalità epatica si sono normalizzati progressivamente fino a rientrare nella norma ed ho messo in correlazione il beneficio ottenuto con l’eliminazione del glutine dalla dieta.
Per le restanti 40 pazienti la dieta, da sola, non è stata sufficiente per ottenere il miglioramento della flussimetria e crescita fetale. Queste 40 pazienti  erano le più compromesse, con sintomi di colite più evidenti, con dolori addominali e minaccia di parto pretemine ricorrenti, presentavano oligoidramnios ed alterazione della Flussimetria Doppler in arteria ombelicale ed i dati biometrici fetali erano i più gravi. Queste pazienti avevano colite cronica associata ad uno stato infiammatorio generale con marcata alterazione dei fattori coagulatori e degli indici infiammatori nel sangue,  Ho sottoposto queste pazienti a terapia antibiotica dopo loro consenso. Ho ottenuto  benefici con la somministrazione orale sia di amoxicillina e/o amoxicillina ed acido clavulanico che con eritromicina, o entrambi associati, al dosaggio di 1 grammo ogni dodici ore per 10 giorni. La terapia antibiotica è stata ripetuta periodicamente ogni qualvolta si ripresentavano i sintomi infiammatori. Sotto terapia antibiotica gli indici della Velocimetria Doppler miglioravano nettamente fino a rientrare nella norma ed aumentava la quantità del liquido amniotico. L'assunzione di integratori di vitamine e minerali non è stata determinante. I risultati ottenuti sono illustrati nelle Tabelle 2 e 3.




Tabella 2. Parametri biofisici  a confronto nei due gruppi

 

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 + variabile favorevole   - variabile sfavorevole
EPW stima ecografica del peso fetale secondo le tavole di Shepard27: appare evidente come non tutti i casi risultino < al 5°P anche se tutti avevano una CA < al 10°P

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Ho riscontrato che la Velocimetria Doppler  alterata rientrava nella norma con la terapia antibiotica  e di conseguenza si aveva un miglioramento degli indici di crescita e benessere fetale. Una possibile logica spiegazione di questo andamento si può giustificare col fatto che un aumento delle resistenze periferiche in arteria ombelicale può essere ritenuto espressione di una alterazione del letto vascolare a livello placentare con conseguente riduzione degli scambi materno fetali. Tale fenomeno conduce ad una riduzione dell'apporto di nutrimenti al feto condizionandone una più o meno marcata riduzione del processo di accrescimento. Del pari è da supporre una più o meno accentuata alterazione in difetto degli scambi gassosi che determinano ipossiemia ed acidosi fetale. Questa condizione, che si identifica con la sofferenza fetale ipossica, sembra manifestarsi con frequenza direttamente proporzionale all'entità dello stato di colite ed al conseguente aumento delle resistenze periferiche osservato in arteria dovuto alla presenza di fattori infiammatori con aumento delle resistenze vascolari. La terapia antibiotica sembra avere un ruolo determinante probabilmente per due motivi:
1)    sfiamma l’intestino della madre permettendo un miglior assorbimento dei nutrienti necessari
2)    elimina la causa dell’infiammazione e ristabilisce il flusso placentare ed il microcircolo.
I risultati attesi del mio lavoro sono:
a) prolungamento della durata della gravidanza, con possibilità di migliorare contemporaneamente lo stato di benessere endouterino del feto valutato mediante flussimetria e stima dei percentili di crescita;
b) il prolungamento della gravidanza consente al clinico di somministrare eventualmente alla paziente la terapia steroidea per l’induzione della maturazione polmonare fetale nei tempi e nella posologia più adeguati;
c) miglioramento delle condizioni materne per affrontare un eventuale intervento chirurgico con parametri emodinamici e coagulatori più rassicuranti;
d) diminuzione dei giorni di degenza sia materna che neonatale.
Conclusioni: lo studio in oggetto si propone di dare evidenza clinica ed una terapia conservativa ed eziologica della preeclampsia. Il dato, di relativamente recente acquisizione, della patogenesi flogistica della preeclampsia, consolidato dall’evidenza di incrementi degli indici infiammatori, ha enfatizzato il ruolo determinante della dieta e di una terapia antibiotica in grado di bloccare o perlomeno di modulare la flogosi. Una dieta priva di glutine e lattosio e ipoglucidica deve essere la regola inderogabile per la gravida a rischio di gestosi poiché uno stato di colite cronica è il processo eziopatogenetico antecedente e scatenante lo stato infiammatorio sistemico tipico di questa patologia.

 

Daniela Pelotti
Ginecologa libero professionista

 

 

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